LES TRAUMATISMES VERTEBRO-MEDULLAIRES

Cours de Pathologie Neurochirurgicale : 4° année de médecine

Pr Lakhdar Fayçal

Service de neurochirurgie

OBJECTIFS

• 1- Connaître les critères d’instabilité rachidienne
• 2- Bilanter correctement un traumatisé médullaire
• 3- Connaître les moyens et les indications thérapeutiques des TVM

I. Introduction

A. Définition

LES TRAUMATISMES VERTEBRO-MEDULLAIRES =Toute atteinte traumatique de l’armature vertébro-disco-ligamentaire compromettant l’intégrité de la moelle épinière et des racines rachidiennes.

> Contenant et Contenu du Rachis

• Urgence diagnostic et thérapeutique.
• Population jeune et active.
• Grand risque d’instabilité et de troubles neurologiques > nécessité d’une prise en charge précoce et adéquate.
• Mise en jeu du Pronostic Fonctionnel et Vital.
• Mécanismes Lésionnels multiples. Fermés ++
• Recrudescence des AVP ++
• Classiquement, séparer Rachis Cervical / Dorso-lombaire.
• Progrès.

B-Rappels Anatomique-Biomécanique

• Rôle du rachis: Protectrice-Statique-Cinétique
• Rôle de la moelle/racines: Voies de Conduction Nerveuse
• Biomécanique

II.Physiopathologie

 A- Mécanismes Lésionnels

1-Traumatismes Directs : Rares

• Fermés
• Ouverts (armes blanches,  à feu, projectiles…)

2-Traumatismes Indirects :

• Compression (écrasement axial)
•  Hyperflexion
•  Hyperextension
• Hyperfléxion-hyperextension (fouet)
• Rotation (torsion axiale).
• Hyperflexion/hyperextension = « cou du lapin ». Séquences successives lors d’AVP

Lésions diverses

• Trauma axial et flexion =Accident de plongeon

– Charnières C7-D1 et D12-L1 +++

– Tassements vertébraux essentiellement

B-Conséquences physiopathologiques

1- Lésion médullaire primaire

– Impact initial , forces de compression

– Déchirures neuronales et vasculaires médullaires

*Troubles respiratoires:

– Niveau lésionnel

– L’importance de la lésion médullaire

*Troubles cardio-vasculaire:

– Perte des mécanismes sympathiques(Hypotension, bradycardie…)

– Perte de l’autorégulation du DSM

– Baisse de la perfusion médullaire

– Hypoxie

2- lésion médullaire secondaire:

• Cascades d’événements
• Modification vasculaire, biochimiques, électrolytique
• Autodestruction médullaire post traumatique

III- Anatomo-pathologie

====« Souvent: c’est une association de lésions »

A. Classification des lésions

1- Lésions Osseuses :

–   Corps vertébral.

–   Pédicules.

–   Massifs articulaires.

–   Lames.

• Apophyses épineuses et transverses.

2. Lésions Ligamentaires :

–   Élongation voire rupture.

• Entorse bénigne ou grave, luxation.

3. Lésions Discales :

• Hernie discale+

4-lésions médullaires

• Commotion médullaire: arrêt transitoire fonctions médullaires (TB vasomoteurs, œdème)
• Contusion médullaire: hgies intramédullaires et piales
• Attrition: l’éclatement de la gaine piale du cordon médullaire, le tissu nécrotique s’échappant sous forme de « bouillie » dans l’espace sous-arachnoïdien.
• Section médullaire: Attrition et dilacération par compression == IRRECUPERABLE
• Hématomyélie: hématome centromédullaire (Rare)
• Myélomalacie: Ramollissement hgique centromédullaire

5. Lésions Radiculaires :

– Compression.

– Contusion.

– Élongation.

– Section.

– Arrachement.

6. Lésions Epidurales :

– Déchirures.

• Hématomes.

7. Lésions Vasculaires :

   -Radiculaires, radiculomédullaires, spinales.

8. Lésions Associées:

Crânio-faciales, Thoraco-abdominales, Membres …

B- La notion d’instabilité : +++

Une lésion rachidienne: solution de continuité pouvant siéger au niveau de l’os et/ou au niveau des éléments disco-ligamentaires.

Stabilité vertébrale: faculté des pièces vertébrales de maintenir leur cohésion dans toutes les positions du corps.

==== Il s’agit de l’élément clef des traumatismes rachidiens +++

* Instabilité rachidienne: 3 types +++

– Osseuse.

– Disco-ligamentaire.

– Mixte

1- Instabilité Osseuse: Classifications +++

* Roy Camille +++

* Denis ++

* René Louis

2- Instabilité Disco-ligamentaire: +++ résulte d’une atteinte du segment mobile rachidien (SMR) qui comprend: le LVCA, le DIV, le LVCP (en avant) et les capsules interapophysaires, les ligaments jaunes, le ligament interépineux (en arrière).

3- Instabilité mixte

= Lésion stable > risque de déplacement nul.

= Lésion instable > risque de déplacement secondaire.

Aggravation neurologique +++

Lésions DiscoLigamentaires les plus fréquentes (R. Cervical) ;

Lésions DiscoCorporéales (R. DL)

CLASSIFICATION AOSPINE ++

IV EPIDEMIOLOGIE

Age-sexe: Adulte jeune (3°-4° décade), masculin ++

– Masculin (75 %)

– Rachis cervical : 40 %

– Dorso-lombaire : 60 %

– Circonstances:

Chute, AVP, Sport, Domicile, Travail, Agression, Autolyse…

– Facteurs Favorisants:

Fragilisants: Ostéoporose, sujets âgés.

V- ETUDE CLINIQUE

TDD: Tr du rachis thoraco-lombaire

A- Interrogatoire :

* Age / Sexe.

* Tares éventuelles.

* Date et Heure du traumatisme.

* Circonstances du traumatisme (Mécanisme lésionnel ?).

* Plaintes fonctionnelles : rachialgies, IF, …

* Conditions de ramassage et de transport ?

B- Examen clinique :

– Rapide, sur les lieux de l’accident

– Consigné par écrit : Référence

1- Appréciation des fonctions vitales :

Pouls, TA et FR: détresse respiratoire ou circulatoire:

Urgence vitale +++

2- Examen rachidien:

* Avec une extrême prudence (patient immobilisé).

* Recherche :

– Une saillie anormale d’une apophyse épineuse.

– Un écartement excessif de deux apophyses épineuses.

– Une cyphose locale.

– Une douleur provoquée à la palpation des épineuses.

– Une contracture des muscles paravertébraux.

– Une ecchymose paravertébrale.

* Ne pas oublier l’examen du reste du rachis.

3- Examen neurologique

Doit être précis et répété (> 48H)

a – EXAMEN DU TONUS

b – EXAMEN DE LA MOTRICITÉ: cotation

c- Examen de la sensibilité : Niveau sensitif

d- Examen du périnée

SIGNES DE GRAVITE : +++++ ( troubles neurovégétatifs ; priapisme, bradycardie/ tachycardie, polypnée/ balancement thoraco-abdominal, fièvre ……

Classification de Frankel : Pronostic ++++

C- Formes Cliniques

1- F. Topographiques:

En hauteur:

-Rachis cervical: supérieur; inférieur

-Rachis dorsal haut

-Rachis dorso-lombaire

-Rachis lombaire

-Sacrum

En largeur

+ Sd Cordonal postérieur.

+ Sd de Brown-Séquard.

+ Sd de Contusion antérieure.

+ Sd Centromédullaire.

2- F. Symptomatiques:

Comateuses ou non.

Avec ou sans déficit neurologique.

Sidération médullaire. (Récupération complète)

Polytraumatisme.

3- F. Asymptomatiques: Passent inaperçues.

4- F. Aggravation secondaire

Manipulation/déplacements (10%)

5- F. Etiologiques.

Traumatismes ouverts (armes blanches ou à feu, projectiles…)

Plaies vertébro-médullaires

6- F. selon l’âge:

7- F. Négligées: Tardives.

8- fractures sur os pathologique

VI- Paraclinique

A- Radiographies standards.

Pour les patients non polytraumatisés +++

1– Face et profil

– Explorent mal les charnières

– Signes indirects disco-ligamentaires

– Ne renseignent pas sur la moelle

Complément charnière (bras tirés) C7 ++

Complément odontoïde (bouche ouverte)

Rachis dorso-lombaire : moins de problèmes

2. Clichés dynamiques (tardifs).

Réalisés avec prudence

Secondairement (10-15 jours)

Surveillance médicale (spécialisée)

B- TDM rachidienne

Techniques: FO/FP, sans contraste, Reconstructions ++

Résultats:

– Bilan initial du polytraumatisé ou traumatisé crânien

– Explore les charnières

– Visualise les fractures corporéales, le recul du mur postérieur

Identifie les fragments intracanalaires discaux et osseux

Lésions associées (pulmonaires, digestives…)

C- IRM médullaire

*Techniques: Séquences T1, T2, Flair, Contraste

*Résultats:

Offre des coupes sagittales

Imagerie de la moelle, et appareil disco-ligamentaire

Indiquée si atteinte médullaire, Hernie discale, hématome et contusion périmédullaires, discordance radio-clinique.

Sections et contusions hémorragiques: mauvais pronostic

Visualisation zones d’ischémie

En pratique, difficile chez le polytraumatisé          

VII- Principes du traitement

A-BUTS:

1- Prévenir la lésion secondaire : intérêt de la prise en charge préhospitalière, ramassage sur les lieux de accident

2- Traitement des lésions associées (urgence vitale +++)

3- Réduire la déformation

4- Lever une compression directe, radiculaire ou médullaire

5- Stabiliser le rachis

6- Prévenir déplacement secondaire

7- Permettre une rééducation active précoce

B. Moyens

1. Médicaux.

Mesures de réanimation:

– Ventilation assistée

– Remplissage vasculaire

– Amines pressives (dopamine)

– Atropine (bradycardie)

– Régulation thermique

Antalgiques

Décontracturants

AINS, corticoides,

IPP

Anticoagulants (en cas de déficit neurologique)

2. Orthopédiques

Réduction: sous anesthésie (Traction cervicale: Etrier de Crutchfield, vis de Muller, Etrier de Gardner..)

Contention: Minerves cervicales, Corsets, Lombostats…

3. Chirurgicaux:

-Voies d’abords: Abords antérieurs, postérieurs ou mixtes.

« Réduire-Décomprimer-Stabiliser »

-Techniques: Laminectomies, Corporectomie/Greffon

-Ostéosynthèse (Vis, crochets, tiges, plaques…)

-Trt percutané: Vertébroplastie, Kyphoplastie (ballonnet)

4. Nursing, Rééducation fonctionnelle.

-Prévenir les complications de décubitus

-Reprise d’une mobilité passive puis active

– Rééducation Sensitivo-motrice post opératoire

– Rééducation vésicale

C- Indications:

Dépendent de 3 facteurs +++:

-Stabilité rachidienne

-Existence ou non de troubles neurologiques

– Topographie de la lésion

1- Stabilité rachidienne:

– Lésions stables: traitement orthopédique ou Vertébroplastie / kyphoplastie (Si douleur intense malgré la contention orthopédique)

– Lésions instables: traitement chirurgical

2-Lésions instables:

a- Timing de l’intervention:

« Conditionné par: déficit neurologique »

-Absence de déficit: L’intervention peut être différée

-Présence de déficit: Urgence chirurgicale

b- Topographie de la lésion:

*Rachis cervical:

– Traction crânienne +++ (Réduction)

– Abord chirurgical:

+ Antérieur: arthrodèse /+Ostéosynthèse ++++

+ Postérieur: Ostéosynthèse

*Rachis dorsal et lombaire: Chirurgie ouverte ou mini invasive

– Abord antérieur: (Décompression + Arthrodèse +/- Ostéosynthèse

– Abord postérieur: Décompression par Laminectomie Ostéosynthèse

3- Vertebroplastie / kyphoplastie:

LÉSIONS STABLES ++

Indications : Si ostéoporose ou déminéralisation osseuse ou douleur rebelles au traitement consérvateur médical et orthopédique)

– Effet antalgique

– Restauration de la hauteur vertébrale

– consolidation vertébrale.

– Risque de fuite du ciment acrylique

VIII- EVOLUTION ET PRONOSTIC

A- COMPLICATIONS ET SEQUELLES:

-Cutanéo-phanériennes: Escarres, nursing, positions …

-Digestives: Iléus paralytique, constipations, ulcère de stress…

-Respiratoires: Encombrement, bronchopneumopathie.

-Thrombo-emboliques. Phlébites surales, embolies pulmonaires…

-Ostéo-articulaires et musculaire: rétractions, tendineuses, raideurs,

– Uro-vésicales ; Neuropsychologiques, Sexuelles…

– Complications post op : hémorragie, fistule LCR, méningite….

B- PRONOSTIC

• Le délai de prise en charge
• Le statut Frankel

                     + Stade A de Frankel ne récupère pas.

                     + Les stades B, C et D de Frankel gagnent au moins un stade après traitement, dans 75 % des cas.

• Les lésions associées ++

IX- CONCLUSION

PATHOLOGIE GRAVE ET HANDICAPANTE, PRONOSTIC VITAL ET FCT

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE.

CHIRURGIE : TROUBLES NEUROLOGIQUES / INSTABILITÉ

PRÉVENTION , RÉÉDUCATION ET RÉINSERTION SOCIALE.

PERSPECTIVES D’AVENIR : GREFFES NEURONALES, REPOUSSES AXONALES.

Professeur Lakhdar Fayçal

Neurochirurgien