HTA et GROSSESSE.

I – DEFINITION :

HTA et GROSSESSE. :

– Une femme enceinte est hypertendue si TA ≥ 14/9 au repos, en DD ou DLG.

– Une TA ≥ 13/8 au 1^er trimestre est suspecte car il y ‘a baisse physiologique de la PA au cours de ce 1^er trimestre.

II – PHYSIOPATHOLOGIE :

– Elle est secondaire à une dysfonction de la placentation (défaut d’invagination placentaire) qui est responsable de la libération dans la circulation maternelle de diverses substances (cytokines et médiateurs inflammatoires) responsables d’une activation voire d’une lésion de l’endothélium maternel, avec pour conséquences :

• HTA
• Néphropathie glomérulaire.
• Augmentation de la perméabilité vasculaire.

III – CLASSIFICATION :

1- Type 1 : toxémie gravidique ou pré-éclampsie :

– Femme jeune primipare, sans ATCD pathologiques qui présente lors du 1^er trimestre : HTA + Protéinurie +/- Œdèmes.

2- Type 2 : HTA chronique :

– HTA préexistante, peut être essentielle ou secondaire.

3- Type 3 = type 1 +2 :

– HTA chronique avec pré-éclampsie surajoutée.

4- Type 4 : HTA isolée :

– HTA sans protéinurie, parfois HTA transitoire lors du travail.

IV – CLINIQUE :

Toxémie gravidique ou pré-eclampsie : TRIADE CLASSIQUE. Il s’agit d’une primipare dans 90% des cas, survenant au 3^ème trimestre qui récidive rarement :

A – HTA :

• ≥ 14/9, considérée sévère si PAD ≥ 11.
• Prise : en position demi assise ou en décubitus ; au repos ; en dehors du stress, au niveau des 2 bras.
• Contrôlée 6 heures après.

B – Œdème :

– On retient la rapidité de leur installation :

• Bouffissure du visage (faciès lunaire).
• Œdème des membres.
• Prise de poids excessive.

C – Protéinurie :

– Recherchée à l’aide de bandelettes réactives → Si doute → Dosage de la protéinurie de 24h.

– La protéinurie est dite présente si > 0.3g /24h (300mg/24h) en l’absence de pyurie.

D – Signes de gravité :

1 – Neurosensoriels :

– Céphalées frontales ou fronto-pariétales.

– Bourdonnement d’oreilles.

– Acouphènes, vertiges, somnolence, confusion.

– Signes visuels : mouches volantes ; hémianopsie – BAV ; Amaurose transitoire.

2 – R.O.T : Vifs

3 – Signes digestifs :

– Nausées – vomissements.

– Épigastralgies en barre.

– Hépatalgies (hématome sous-capsulaire du foie).

V – PARACLINIQUE :

A – Chez la mère :

1 – Protéinurie de 24h : +++

– Significative si ≥ 0.3g/24h.

– Devient élément pronostic si > 1g/24h.

– Peut atteindre plusieurs grammes par 24h : syndrome néphrotique.

– Si protéinurie (-) → demander une microalbuminurie.

2 – Uricémie : +++

– Valeur pronostic fœtale : PC sévère si > 60mg/l.

3 – NFS :

– Thrombopénie : élément de gravité.

– ìde l’Hte,î de l’Hb (hémolyse).

4 – Ionogramme sanguin.

5 – Bilan rénal (urée/créat).

6 – Bilan hépatique :

– Transaminases : ì en faveur d’une cytolyse hépatique.

7 – Bilan d’hémostase :

– A la recherche de CIVD.

8 – Fond d’œil :

– Œdème papillaire et rétinien, hémorragie et décollement rétinien.

9 – ECG :

– Troubles de rythme.

B – Chez la fœtus :

1 – Mouvements actifs fœtaux :

– Comptés par la mère pendant 30min 3 fois par jour (8h-8h30 et 14h-14h30 et 20h-20h30).

2 – Echographie obstétricale :

– Biométrie fœtale (hypotrophie).

– Quantité du liquide amniotique (si diminuée : élément pc)

3 – Doppler ombilical & cérébral fœtal : +++

– Résistance de l’artère utérine, cérébrale et artère ombilicale ð Signes de SF.

4 – Enregistrement du RCF.

VI – COMPLICATIONS :

A – Fœtales :

– Hypotrophie ou RCIU.

– Prématurité.

– MFIU.

B – Maternelles :

1 – Eclampsie :

– Complication paroxystique redoutable.

– Etat convulsif tonico-clonique à type épileptiforme : survenant par accès répétitifs suivis d’un état comateux de durée variable.

2 – H.R.P :

a-Clinique :

• Douleurs en coup de poignard.
• État de choc.
• Contracture utérine (ventre de bois).
• Métrorragies souvent minimes.

b- BCF : Généralement négatifs.

c- Echo-obstétricale : Confirme le diagnostic.

3 – Hellp syndrome :

a-Définition :

• Hémolyse (H)
• Elevate Liver enzyme (transaminases par cytolyse hépatique) : El.
• Low platet count (thrombopénie): Lp.

b- Signes fonctionnels :

• Douleurs épigastriques ou de l’hypochondre droit
• Nausées, vomissements.

4 – Autres complications :

– Hémorragie cérébrale.

– Anurie voire insuffisance rénale.

– Hématome sous capsulaire du foie.

VII – TRAITEMENT :

A – Buts :

– Eviter les accidents paroxystiques.

– Eviter les complications fœtales.

B – Moyens :

1 – Repos : +++

– Repos en DLG ++++

2 – C.I des diurétiques / Régime sans sel.

3 – Antihypertenseurs :

a- Action centrale :

– α-méthyl-Dopa : ALDOMET® :

• Le plus couramment utilisé.
• Présentation : Cp 500mg.
• Posologie :½ à 1 cp 3x/j.
• Innocuité malgré le passage à travers la barrière placentaire.

b- Action périphérique : Vasodilatateurs (VD)

– Dihydralazine : NEPRESSOL® :

• Présentation : Cp 25mg – Amp : 25mg.
• Posologie : 12.5 – 50mg/j per os → 300mg/j.
• Prises : 4 à 6 prises/j.
• Institué à faible dose : que l’on ↑ progressivement selon la réponse.
• Action : VD artériolaire périphérique, ↑ le flux sanguin rénal et le débit placentaire.
• Contre-indication : Insuffisance coronarienne.
• EI : tachycardie (+ BB-), céphalées, palpitations.

4 – β-bloqueurs :

– Propranolol : AVLOCARDYL® : cp 40mg

– Acetabulol : SECTRAL® : cp 200 / 400mg

– Incidents :

• Risque maternel : ↑contractilité utérine ; MAP
• Risque fœtal : Hypoglycémie chez le nné ; Bradycardie + bronchospasme.

– CI : asthme, BAV, Insuffisance cardiaque.

-Tolérance : Bonne.

– Réservés aux formes sévères et graves.

5 – I.E.C & I.Calciques :

6 – Remplissage par sérum salé ou albumine.

7 – Extraction fœtal :

– Reste parfois comme seul traitement efficace.

C – Indications :

F En fonction des chiffres tensionnels :

1 – T.A diastolique entre 9 – 11 :

– Repos, en DLG.

– ALDOMET® ½à 1 cp 3x/j

– Surveillance.

2 – T.A diastolique > 11 :

– Hospitalisation.

– Repos DLG.

– Remplissage sérum salé 9 ‰.

– VD par voie parentérale puis par per-os.

– NEPRESSOL® +/- ALDOMET® parfois ADALAT®

3 – Eclampsie :

– Transfert en milieu spécialisé.

– Désobstruction des voies aériennes, canule de Mayo.

– Prise d’une voie veineuse.

– Valium en IVD à raison de 10mg → 30mg.

– Remplissage sérum salé.

– NEPRESSOL 1/5 amp toutes les 15min sous surveillance.

4 – HRP :

– Réanimation maternelle.

– si BCF (+) → césarienne

– si BCF (-) :

• Rupture artificielle des membranes.
• Syntocinon® en perfusion.
• Dolosal® en IM.

– Généralement l’accouchement survient rapidement

– Si l’accouchement par voie basse tarde avec aggravation de l’état maternel : césarienne pour sauvetage maternel.