LA TRISOMIE 21 : ce que vous devez savoir

I. INTRODUCTION

La trisomie 21 constitue la maladie chromosomique viable la plus fréquente.

Elle associe, comme toutes les autres maladies chromosomiques autosomique :

• Une dysmorphie
• Un retard psychomoteur
• 1/3 des cas des malformations associées.

En-1846, par SEGUIN : première description clinique sous le nom «d’idiotie furfuracée»

En-1866, DOWN la re-décrit sous le terme d’«idiotie mongolienne ».

En-1959, LEJEUNE associe le tableau de trisomie à la présence d’un chromosome 21 surnuméraire.

II. EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

1. Fréquence

Un enfant trisomique naît pour 700 naissances vivantes (1.3 ‰).

Cette fréquence est retrouvée dans toutes les populations, les groupes ethniques ou socio-économiques considérés.

La fréquence de la trisomie 21 à la conception est de 7.3 ‰ dont seul 1.3 ‰ arrivent à terme et 6‰ sont à l’origine de fausses couches spontanés.

2. Le sex ratio :

3 garçons / 2 filles.

3. L’âge maternel avancé :

C’est le seul facteur actuellement bien reconnu comme facteur de risque dans l’étiologie de l’affection.

L’âge maternel moyen de mères marocaines de trisomiques 21 est de 34.4 ans (28.2 ans dans la population de mères d’enfants non trisomiques).

La répartition des trisomiques 21 en fonction de l’âge maternel suit une courbe bimodale, le 1er pic correspond au maximum de natalité, le second pic est lié à l’âge maternel.

Le risque d’avoir un enfant trisomique croit peu jusqu’à 30 ans puis de façon exponentielle jusqu’à 50 ans.

Deux explications ont étés proposées pour expliquer l’effet de l’âge maternel.

Le vieillissement de l’œuf du par exemple à un espacement des rapport sexuels (German, 1968).

La théorie immunologique

L’âge paternel avancé ne semble pas jouer un rôle dans la survenue de la trisomie 21.

4. La mosaïque parentale :

46,XX / 47,XX,+21 et 46,XY / 47XY,+21 avec un faible pourcentage de cellules trisomiques. Le phénotype du parent est normal mais il peut être à l’origine d’enfants trisomiques.

5. Aucun autre facteur

(radiations ionisantes, histoire gynécologique particulière, contraception hormonale, consanguinité) n’est clairement incriminé dans la survenue de la trisomie 21.

III. CLINIQUE

L’ensemble des signes est très évocateur du diagnostic sans qu’aucun n’en soit pathognomonique.

Le diagnostic clinique est souvent facile, mais il peut ne pas être évident chez le nouveau né.

1. Le syndrome dysmorphique

Associe à divers degrés:

Un visage évocateur :

• Microcéphalie fréquente, cou court, nuque plate,
• Faciès lunaire,
• Aspect des narines en « prise de courant »,
• Hypertélorisme ou pseudo hypertélorisme,
• Épicanthus (régresse avec l’âge),
• Fentes palpébrales en haut et en dehors,
• Taches de Brushfield dans l’iris (pathognomoniques, visibles sur yeux bleus).
• Macroglossie, glossite exfoliative, langue scrotale (chez l’adolescent et l’adulte),
• Bouche souvent ouverte,
• Palais ogival étroit,
• Retard de dentition (anomalies de nombre, agénésie des incisives latérales…)

Des mains et pieds:

• Courts et trapus,
• Brachymésophalangie du 2e et du 5e doigts,
• Clinodactylie du 5eme
• Voûte plantaire effondrée,
• Orteils séparés des autres par un sillon.
• Une peau sèche, marbrée (livedo), infectée au pourtour des orifices.
• Une hyperlaxité ligamentaire.
• Un diastasis des muscles droits; hernie ombilicale fréquente.

2. Le retard psychomoteur est constant

Une hypotonie dès la naissance :

• tenue de tête à 6 mois
• tenue assise à 1 an
• marche à 2 ans

Le retard mental :

• peu net chez le nourrisson, s’établit rapidement
• Il est profond et définitif avec des variations selon les individus.
• L’arriération mentale varie aussi avec l’âge, le quotient intellectuel (QI= Age mental/Age réel) est en moyenne de 50% à 5 ans puis diminue progressivement.
• Les enfants trisomiques sont affectueux, doux, joyeux, avec des difficultés de langage. Ils aiment jouer, mimer, ranger des objets. Ce sont des enfants minutieux qui gardent une mémoire normale.
• Épilepsie possible (chez 3% à 9%, contre 1% dans la population générale).

3. Les dermatoglyphes:

• Pli palmaire transverse unique (PPTU) dans 75 % des cas (contre 1 % de la population non trisomique)
• Le triradius axial en t » (75 % des cas).
• L’indice de transversalité > 30.

4. Les malformations

• Le diagnostic de trisomie 21 impose la recherche de malformations (présentes dans 45% des cas) qui peuvent aggraver le pronostic vital et nécessiter une thérapeutique urgente.
• Cardiaques (40%) : canal atrio-ventriculaire (CAV), communication inter ventriculaire (CIV), communication inter auriculaire (CIA), persistance du canal artériel (CA)
• Digestives (10%) : sténose duodénale (1/3 des sténoses duodénales se trouvent chez les trisomiques 21), imperforation anale…
• Oculaires: cataracte (congénitale ou acquise), astigmatisme, myopie, strabisme, glaucome congénital,nystagmus.

5. Autres anomalies

• Hématologiques : Leucoblastoses transitoires pouvant se compliquer en leucémies aigues lymphoblastiques
• (LAL) on non lymphoblastiques (LANL) plus souvent. Les leucémies mégacaryocytaires (LANL M7) sont particulièrement fréquentes
• Immunologiques : hyporéactivité à la tuberculine, déficit immunitaire
• Métaboliques : hyperuricémie, glycémie perturbée, TSH souvent augmentée, hypo ou hyperthyroïdie

IV. LE CARYOTYPE

• L’étude cytogénétique permet de confirmer un diagnostic évident cliniquement.
• Le caryotype est surtout essentiel pour prodiguer un conseil génétique.
• La trisomie 21 peut être due à trois types cytogénétiques principaux de trisomie 21.

1. La trisomie 21 libre

• Le plus souvent homogène (92.5% des trisomies 21)
• La non disjonction dans un caryotype : 47,XX,+21 ou 47,XY,+21 peut être à :
• La première division maternelle : 70%
• La deuxième division maternelle : 20%
• La première division paternelle : 5%
• La deuxième division paternelle : 5%
• C’est fréquemment des cas sporadiques par accident (rôle de l’âge maternel)
• Le caryotype des parents n’est pas nécessaire
• Elle peut être en mosaïque
• 2.7% des trisomies 21
• C’est un accident post zygotique (mitotique) sous-estimé car on ne détecte que ceux avec un phénotype de trisomie 21.
• C’est une mosaïque 46,XX / 47,XX+21 ou et 46,XY / 47XY,+21
• Le plus souvent exprimée par un phénotype typique, mais peut aussi donner un syndrome atténué.
• Le caryotype des parents n’est pas nécessaire.

2. La trisomie 21 par translocations (4.8% des trisomie 21)

• 4.8% des trisomies 21
• Les plus fréquentes sont les translocations d’un chromosome du groupe D avec le chromosome 21
• Le plus souvent surviennent de novo (70%)

3. Trisomie 21 par translocation : t(14;21) d’origine paternelle

4. Les trisomies 21 partielles

• Elles ne sont pas visibles sur caryotype métaphasique.
• Les trisomies 21 partielles sont souvent secondaires à des remaniements équilibrés chez les parents. Elles ont permis de localiser le phénotype de la trisomie 21 au niveau 21q22.1

V. L’EVOLUTION

• Retard statural (adulte ≈ 1,50 m), excès pondéral (régime alimentaire), la voix devient rauque.
• La puberté est retardée mais normale, la libido faible.
• La reproduction : on ne connaît pas de cas de paternité; une vingtaine de cas de maternité sont rapportées avec un risque de 50 % trisomie 21 dans la descendance et 50 % d’enfants normaux (contraceptifs).
• Hypothyroïdie, Basedow (doser T3, T4, TSH régulièrement).
• Développement mental: le QI ≈ 50 (en moyenne); entre 30 et 80 selon les sujets, variations avec l’âge.
• L’insertion sociale est fonction de l’environnement familial et la prise en charge médicopédagogique de l’enfant.
• La rééducation psychomotrice est utile dès 6 mois, kinésithérapie, orthophonie, école maternelle et classe intégrée si possible.
• Vieillissement précoce : Le comportement peut passer brusquement de l’enfant gai et sociable à l’adulte triste, inactif, inexpressif ; risque de démence sénile (maladie d’Alzheimer).

VI. LE PRONOSTIC

• L’espérance de vie, faible auparavant, a été considérablement améliorée par l’utilisation de l’antibiothérapie et de la chirurgie.
• Le pronostic peut être aggravé par:
• l’extrême sensibilité aux infections des trisomiques 21.
• les malformations, en particulier cardiaques.
• l’apparition d’une leucémie aigue (chez 1 % des enfants trisomiques 21, soit 20 fois plus que dans la population générale)
• Pronostic intellectuel: (voir évolution).

VII. LA PRISE EN CHARGE

• Chirurgicale en cas de malformations.
• Antibiothérapie des épisodes infectieux, traitement antifongique du pied d’athlète.
• Prise en charge médico-pédagogique, rééducation psychomotrice, kinésithérapie, orthophonie.
• Surveillance de la fonction thyroïdienne (dosages une fois par an).
• Surveillance ophtalmologique (attention à la sensibilité à l’atropine), auditive.
• Radiographie cervicale (instabilité cervicale avec risque de luxation).
• Statique plantaire (chaussures)
• Dos plat (natation).
• Cicatrices chéloïdes (n’opérer que si nécessaire ; éviter la chirurgie esthétique).
• Développer et encourager la créativité artistique.

VIII. CONSEIL GENETIQUE ET CAT DEVANT UN COUPLE AYANT UN ENFANT TRISOMIQUE 21

Pour conseiller les parents d’un trisomique 21, il faut obligatoirement avoir le résultat de l’examen cytogénétique : le caryotype du trisomique 21 et si nécessaire celui des parents.

1. La Trisomie 21 libre

 C’est un accident, le risque de récurrence est de 1 à 2% en fonction de l’âge de la mère.

Un diagnostic prénatal est proposé tout fois pour rassurer le couple.

2. Trisomie 21 par translocation de novo

• C’est un accident, le risque de récurrence est de 1 à 2% en fonction de l’âge de la mère.
• Un diagnostic prénatal est proposé toutefois pour rassurer le couple.

3. Trisomie 21 par translocation secondaire à une translocation équilibrée chez un parent

• Si la mère est porteuse de la translocation: 20% de risque
• Si le père est porteur de la translocation: 5 % de risque
• Proposer un diagnostic prénatal ou un diagnostic préimplantatoire +++

4. En cas de t(21;21) chez un parent

• le risque de trisomie 21 est de 100%
• L’adoption est la seule proposition possible
• L’insémination artificielle avec un donneur est interdite par l’islam.

IX. LE DIAGNOSTIC PRENATAL DE LA TRISOMIE 21

1- Indications :

• Age maternel avancé
• Antécédent d’enfant trisomique
• Translocation robertsonienne équilibrée chez un parent

a. Signes d’appel échographiques:

• La clarté nucale correspond à l’épaisseur de la nuque.
• Une mesure supérieure à 3 mm est considérée comme suspecte à la 12ème semaine d’aménorrhée.
• Ce dépistage est fiable dans environ 80 % des cas de trisomie 21 et peut mettre sur la piste d’autres pathologies fœtales.

b. Les marqueurs sériques :

• Ce sont des protéines normales en circulation chez la mère et dont la mesure permet de dépister un risque accru de trisomie 21 au début de la grossesse.
• Un ensemble de trois marqueurs, désigné sous le nom de triple test, comprend la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), l’oestriol (uE3) et l’alpha-foetoprotéine (AFP).
• La mesure de ces trois protéines, en fonction du nombre de semaines de gestation, peut donner un risque approximatif, que le fœtus ait une trisomie 21. La fiabilité de ce test est de l’ordre de 60 % ou plus selon les critères d’évaluation et le taux de faux positifs retenu.
• L’efficacité du dépistage est augmentée si les deux approches, échographie fœtale et marqueurs sériques, sont complétés simultanément.
• Il existe un test plus précoce associant la clarté nucale et les taux des marqueurs sériques maternels : PAPP-P et hCG, qui permet de proposer une amniocentèse au cours du 1er trimestre.

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